Les règles de prescription des corticoïdes

La corticothérapie, un traitement à base de corticostéroïdes, est largement utilisée en médecine pour ses puissants effets anti-inflammatoires et immunosuppresseurs. Elle joue un rôle crucial dans la prise en charge de nombreuses pathologies, allant des maladies auto-immunes aux affections inflammatoires chroniques. Cependant, la prescription de la corticothérapie nécessite une approche rigoureuse et bien encadrée, en raison de ses potentiels effets secondaires et des risques associés à un usage prolongé. Cet article se propose de détailler les modalités de prescription de la corticothérapie, en abordant les indications, les posologies, ainsi que les précautions à prendre pour optimiser les bénéfices tout en minimisant les risques pour le patient.

Les règles de prescription des corticoïdes

Sommaire :

1. Bien poser l’indication de la corticothérapie
2. Eliminer les contre-indications
3. Prescrire la bonne molécule à la bonne dose
4. Prendre en considération les interactions médicamenteuses
5. Expliquer au malade les bénéfices de son traitement, risques et effets indésirables ainsi que les différentes mesures pour les minimiser.
6. Surveillance régulière et rigoureuse
7. Arrêt progressif de la corticothérapie dès que la maladie  le permet.

1- Bien poser l’indication de la corticothérapie:

Adapter l'indication au patient et au terrain:

• En urgence : Œdème cérébral, Œdème de Quincke, insuffisance surrénalienne aigue…
• Corticothérapie courte durée
  • La durée de traitement est de 5 à 10 jours.
  • Utilisation d’un corticoïde à ½ vie courte.
  • Administration en une seule prise /jour.
  • Posologie initiale élevée avec arrêt brutal.
  • Amélioration rapide + limitation des effets secondaires
• Corticothérapie prolongé
• Maladies systémiques : LES, Vascularites, myopathies inflammatoires …
• Hématologie : PTI, Anémie hémolytique, Leucose, Lymphome, Myélome
• Affections digestives : RCH, maladie de Crohn, Hépatite auto-immune
• Néphrologie : Syndrome néphrotique
• Rhumatologie : Rhumatisme inflammatoires chroniques
• Pathologie respiratoire

2- Prescrire la bonne molécule à la bonne dose

• Choix de la voie d’administration:
  • Voie orale: La plus simple et la plus adaptée à un traitement au long cours.
  • Voie injectable: Fortes doses de méthylprednisolone (solumédrol*) 10-20 mg/kg/j en IV, 3j de suite = bolus
  • Voie locale: Inhalation, Dermocorticoïdes, Infiltration, Collyres
• Choix de la posologie:
• Dépend de la nature de la pathologie et de sa sévérité.
  • Fortes doses : 0,75-1 mg/kg/j
  • Doses moyennes : 0,5 mg/kg/j
  • Doses faibles : 0,1 mg/kg/j
• Répartition des prises:
• Privilégier la prise matinale unique, parfois doses fractionnées en 2 prises (posologie la plus forte le matin à 08 heure/ 2ème prise à 16h).

3- Eliminer les contre-indications:

Il n’existe pratiquement pas de contre-indications absolues à une corticothérapie d’indication vitale.

• Diabète
• Ulcère gastro-duodénal
• HTA
• Infections
• Etats psychotiques

4- Prendre en considération les interactions médicamenteuses

• Hypokaliémie:
  • ↗Risque d’hypokaliémie si association avec TTT hypokaliémiants : diurétiques
  • Augmentation des risques liés à l’hypokaliémie (torsade de pointe si association avec des médicaments allongeant l’espace QT, digitaliques)
  • ↘ de l’effet des corticoïdes si association à des inducteurs enzymatiques (ex : rifampicine)
• Diminution de l’effet du lithium : ⇑ lithiémie par clairance rénale du lithium

Les règles de prescription des corticoïdes

5- Expliquer au malade les bénéfices de son traitement, risques et effets indésirables ainsi que les différentes mesures pour les minimiser.

• Mesures adjuvants:
  • Manger moins salé et moins sucré
  • Supplémentation potassique en cas d’hypokaliémie confirmée biologiquement ou pour des doses de corticoïdes ≥ 20 mg/j
  • Supplémentation vitamino-calcique en cas d’anomalie du bilan.
  • IPP si antécédents d’ulcère ou symptômes digestifs gastriques.
  • Bisphosphonates : sujet à risque
  • Activité physique : éviter les sports violents. Marche à pas vif de 30 minutes par jour minimum.
  • Corriger les FDR cardiovasculaires.
  • Vaccin covid 19 à ARNm
• Effets indisérables:
• Cardio-vasculaire et électrolytes : HTA, rétention hydro-sodée, oedèmes, hypokaliémie
• Endocrinie : hyperglycémie, diabète, insuffisance cortico-surrénalienne secondaire
• Immunitaires : Susceptibilité augmentée aux infections comme l’hépatite B, la tuberculose..
• Musclo-squelettique : ostéoporose, nécrose osseuse aseptique, myopathie cortisonique, rupture tendineuse
• Peau : hirsutisme, atrophie cutanée avec eccymoses
• Gastro-intestinal : risque augmenté d'ulcère, si combiné avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens
• Oeil : Cataracte et glaucome
• Psychiatrique : Psychose, trouble de l'humeur, dépression

6- Surveillance régulière et rigoureuse

• La surveillance doit être double et viser à la fois :
• La maladie traitée : Symptômes cliniques, Examens para cliniques ; biologiques, radiologiques…
• La corticothérapie proprement dite :
• L’observance du traitement : posologie, horaire…
• L’observance du régime diététique et des autres mesures adjuvantes.
• La tolérance du traitement.    
          

7- Surveillance régulière et rigoureuse

Arrêt progressif de la corticothérapie dès que la maladie  le permet. 

• Réduire la posologie progressivement de 10% de la dose tous les 10 à 15 jours jusqu’à la moitié de la dose.  
• Ensuite dégression par paliers de 5% de la dose tous les 10 à 15 jours jusqu’à 10 mg.
• puis dégression de 1mg tous les mois jusqu’à 5mg.
• Après introduction de l'hydrocortisone 20mg/j à 08H du matin pendant 3 mois et continuer la dégression → Dosage de la cortisolémie le matin à 08H, minimum 24 heures après la dernière price d'hydrocortisone:
  • < 5ug/dl => garder patient sous hydrocortisone → dosage de la cortisolémie après 3 mois
  • 5-18ug/dl => Test au Synachtène
    • Si < 20ug/dl → poursuivre l’hydrocortisone
    • Si > 20ug/dl → Arrêt de l’hydrocortisone
  • > 18ug/dl => Arrêt de l’HC : Axe HHS est fonctionnel